כריתה של כיס השתן

סרטן כיס השתן הוא השני בשכיחותו לאחר סרטן הערמונית, והוא בד"כ מתבטא בדימום בשתן. ניתוח להסרת כיס השתן נועד לרפא חולים בסרטן כיס השתן, כאשר המחלה חדרה מעבר לרירית אל תוך השריר בדופן כיס השתן.

 מתי יש להוציא את כיס השתן?

כאשר החולה עובר ניתוח מאבחן ראשוני (TURBT), ובתכשיר הפתולוגי מוצאים חדירה לשריר, יש להוציא את כל כיס השתן. הסיבה לכך, היא שידוע שהמחלה בשלב זה היא רב מוקדית ונוטה לחזור במקום אחר בכיס השתן. בנוסף, במקרה של חדירה לשריר תיתכן הופעה של גרורות בעד ל 50% מהמקרים. התפשטות הגידול יכולה להתבטא בחסימה של השופכנים, בהופעת בלוטות למפה אגניות מוגדלות או בגרורות לראות לכבד ולעצמות. לכן, כל חולה לפני ניתוח לכריתת כיס השתן יעבור הדמיה – CT בטן אגן חזה ומיפוי עצמות לשלול גרורות. במידה ולחולה ממצא גרורתי, הוא יופנה לאונקולוג לטיפול כימותרפי.

מטרות הניתוח

להרחיק את סרטן כיס השתן בשוליים בריאים

• להוציא את בלוטות הלימפה האגניות (לאבחון ואולי לטיפול)
• להטות את השתן מהשופכנים, תוך ניסיון לשימור היכולת לקיום יחסי מין.ההטיה יכולה להיות ממעי דק לדופן הבטן, לכיס שתן משוחזר ממעי או למאגר עם אפשרות צנתור

אוכלוסיית החולים המתאימים

חולים אשר אובחנו עם גידול חודרני בכיס השתן, חולים עם גידול נרחב אשר אינו ניתן לכריתה מקומית, במסגרת טיפול משולב כימותרפיה וכריתה כירורגית.

התאמה לניתוח

חולים חייבים להתאים מבחינת בריאותם הכללית. היות ומדובר בניתוח גדול ומורכב והחלמה של מספר שבועות, יש לבצע הערכה רפואית כוללת ולבחון גורמי סיכון כגון סכרת, מצב לבבי (לאחר אוטם או הפרעות קצב), מצב וסקולרי (לאחר ארוע מוחי) וגיל. שיחזור של כיס השתן מבוצע בחולים עם תפקוד כיליתי טוב (קראטינין פחות מ 2.0), שגילם עד 70. שיחזור אינו מומלץ מעל גיל 70, היות ומעל גיל זה יש בד"כ חולשה של הסוגרים ולכן הסיכויים לדליפת שתן גדלים.

מהלך הניתוח

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. החתך הינו אורכי לאורך קו האמצע, מעצם החיק ועד מעל לטבור. בניתוח מוציאים את כיס השתן, הערמונית, שלפוחיות הזרע ובלוטות לימפה אגניות. בגברים עם זקפה תקינה טרם הניתוח, נשתדל לשמר את עצבי הזקפה.

אצל נשים מומלץ להוציא את הרחם והשחלות כי הם מקור שכיח להתפשטות של הגידול מכיס השתן. בד"כ ניתן לשמר את הנרתיק ולאפשר המשך קיום יחסים.

ההטיה

לאחר הוצאת כיס השתן בוחרים בהטיה – חיבור השופכנים לדופן הבטן או לכיס שתן חדש. ההחלטה תלויה בסיבות מגוונות: גיל החולה, מצבו הרפואי הכללי, תפקוד כלייתי, העדר מחלות מעי או ניתוחים קודמים. ההחלטה נקבעת בשיחה עם החולה טרם הניתוח ובהבנה והסכמה בין הרופא לחולה על צורת ההטיה.

משך התהליך

החולה מתקבל לניתוח בד"כ ביום שלפני הניתוח. החולה עובר הכנת מעי בדומה לקולונוסקופיה – בדיקה של המעי הגס. החולה נמצא בחדר ניתוח בין 4-6 שעות. החולה עובר אחר כך לטיפול נמרץ כירורגי ל 24 שעות. בזמן זה החולה מתעורר. החל משלב זה ניתן טיפול נוגד כאבים ונוזלים ותרופות דרך הוריד. לאחר מספר ימים, פעולת המעיים מתחדשת והחולה חוזר לכלכלה רגילה בהדרגה. לאחר כשבוע מוציאים סטנטים זמניים המנקזים את השתן מהכליות. השחרור הוא כעבור שבוע עד 10 ימים. סיכות מוציאים לפני השחרור. אצל חולים שעברו שיחזור תהיה יציאה לחופשה של 10 ימים שלאחריה ישובו לאשפוז קצר להוצאת הקטטרים שנותרו. לפני השחרור יעברו תרגול של השליטה על השתן.

החלמה

לאחר שיחזור שלם שיעור החולים השולטים על ההשתנה ביום הוא מעל 95% (ללא פד או עם פד להגנה), כאשר רובם משיגים את השליטה סמוך לאחר הוצאת הקטטר. בלילה, על החולה לקום בתחילה מספר פעמים להתרוקן על מנת להיות יבש. בהמשך (עד שנה), כיס השתן גדל והשליטה משתפרת גם בלילה.

שיעור הזקפה (יכולת לקיים יחסים עם חדירה) תלוי בגיל, ביכולת הזקפה לפני הניתוח ובהצלחת שימור העצבים בזמן הניתוח. בחולים מתחת לגיל 60 שנשמרו אצלם שני עצבי הזקפה- שיעור החזרה של הזקפה מוערך במעל 50% מהחולים. בגיל 60-70, היות ועם עלית הגיל איכות הזקפה יורדת באופן טבעי, התוצאות מעט פחות טובות.לכל החולים אנו מציעים שיקום מיני והדרכה היות מדובר בתהליך של חודשים (עד שנה) להשגת זקפה נוקשה וכיום מקובל ללוות את החולה במתן תרופות ולעיתים הזרקות לפין.

חשיבות הניסיון

מקובל לומר, שקיימת עקומת למידה ארוכה בביצוע הניתוחים הללו. הניתוח מחייב דיוק רב וניסיון, על מנת להגיע לכריתה בשוליים תקינים; שליטה מיטבית על ההשתנה וזיקפה טובה וכדי להימנע מהסיבוכים האפשריים של הניתוח. פרופסור בניאל ביצע מאות ניתוחים רדיקלים לכריתת כיס השתן.

בעולם